甲方：_________
乙方：_____________________
乙方代理人：_________
经甲乙双方协商，就甲方被乙方伤害一案的有关赔偿问题自愿达成如下协议：
一、乙方一次性赔偿甲方人身伤害所造成的医疗费、误工费、住院
伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币_____元 整（人民币_____万元 整）。
二、以上款项乙方已 本协议签署前全部支付给甲方。
三、乙方对 造成甲方受伤的行为深表悔意，乙方承诺从此不再打
扰甲方。
四、甲方对乙方表示谅解，在收到上述款项后，甲方放弃追究乙方
伤害行为的一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。
五、甲方同意向相关司法机关提出建议，恳请司法机关免予追究乙
方故意伤害的刑事责任，给乙方一个改过自新的机会。
六、本协议一式三份，甲、乙双方各一份，并送相关办案司法机关
一份。本协议由双方或双方代理人签字后生效。
甲方：_________
乙方：__________________________乙 方代理人：_________